我國每年的心衰患者達四、五百萬。隨著醫療技術的提高，越來越多高危的心臟病患者的生命能夠被挽救，但由此產生的心肌損傷導致的心衰患者，生活質量不僅難以保證， 病情進一步惡化可能危及生命。心衰患者采用何種治療，如何延長生存周期和保證生活質量成了一個大問題，這正是西安國際醫學中心醫院心臟病醫院心臟外科二病區主任程亮團隊為之不斷努力的目標。

專家介紹

程亮

心臟外科二病區主任

醫學博士、碩士生導師、副主任醫師、副教授

第四軍醫大學西京醫院心血管外科心衰專業原組長

中國非公立醫療機構協會體外生命支持專業委員會常務委員

中國心胸血管麻醉學會體外生命支持分會常務委員

中華醫學會器官移植學分會心臟移植學組委員

擅長急慢性心肺衰竭治療，機械輔助，人工心臟。根據心衰的不同階段、表現整合藥物治療、電生理、機械輔助、器官移植的系統綜合治療方案，取得了多項創新成果。終末期心衰治療存活質量及最長存活時間處于國內外前列。

“一舉兩得”軍醫路

程亮家中很多長輩都是醫生，從小耳濡目染，覺得醫生是一個崇高的職業。程亮的父親在1983年的時候得了一次重病，持續了兩年。當時剛上三年級的程亮清楚的記得，家里為治好父親的病廢了不少周折，更加堅定了自己學醫救人的信念。

“我們那個年代，誰家里沒有一頂八角帽或者軍帽？小時候穿軍裝戴八角帽都是常規的，對軍隊很向往。”程亮從小就有一個軍人夢。

軍隊醫療院校既能學醫，又能從軍，一舉兩得！認準方向的程亮努力學習，1993年以優異成績考入第四軍醫大學臨床醫學專業。

他山之石可以攻玉，程亮的學醫之路正是如此。

程亮大學期間，需要掌握臨床醫學要求的各個方面的知識。“這是有好處的。醫學畢竟是個經驗科學，有過接觸和經驗，就更容易去理解，去接受，更容易去思考問題，見得多才能掌握的多。雖然不一定都能用到的，但一定有借鑒和幫助，藝多不壓身嘛！”

1998年本科畢業，程亮被分入西京醫院心臟外科，按照醫院安排下臨床進行科室輪轉，普外、骨科、麻醉、超聲、急診、胸外，這些科室跟心外都有一定關聯，尤其超聲，依然是很多心臟疾病診斷的第一方法。在觀摩手術的時候，程亮并不局限于心臟手術，而是骨科手術，普外手術等都會去學習，吸取主刀醫生在手術中的經驗知識，包括對疾病的了解，幫助自己提高對心臟手術的認知。

輪轉期間除了完成工作任務，程亮還要完成科主任布置的硬性任務：讀完兩本心外著作，《柯克林/巴勒特-博伊斯心臟外科學》，國內著名心血管外科專家朱曉東主編的《心臟外科學》，并定期向主任匯報學習情況。見識和經驗的積累、心外基礎的不斷牢固，程亮在兩年輪轉期間獲益良多。

2000年結束輪轉之后，程亮繼續提升自己的學歷，2003年獲得碩士學位，2007年獲博士學位。在程亮看來，學歷對于醫生來講并不僅是一張文憑，更是快速提升醫學認知的方法。

在碩士，博士學習階段，程亮相繼做了干細胞移植，藥物對心衰作用機理方面的課題研究，成績優異。“做實驗，寫文章固然是學習階段的一些成果，但知識的檢索總結和經驗的積累轉化才是提升自己的關鍵所在”，程亮如是說。

工作學習兩不誤

程亮讀研期間，科里活非常多。他經常是白天上課，晚上“上科”，而科里的工作是從給護士“打下手”開始的。

“我們剛畢業那會，干什么肯定頂不過護士，那就得學啊。”程亮坦言。

從患者管理角度看，心臟外科的高風險，一半在手術，另一半就是術后恢復，特別對于一些危重患者。心外監護要確保患者平安的度過術后恢復階段，一個經驗豐富的護士就顯得尤為重要。

針對高危患者，科室成立了一個專門的護理組，程亮每天的工作就是“全副武裝”，跟著監護室護士“打怪刷經驗”。

腎臟是一個對循環灌注高敏的器官，如果患者術后尿量異常波動，往往提示組織灌注不足或者有其他問題，監測患者術后排尿就是程亮的一個“學習科目”。“患者插著尿管，我就趴在床邊數滴數，數得多了，后來看一會就能估算一小時的排尿量，八九不離十。”日積月累的堅持，程亮練就了一個好本事。

程亮學到的心外監護最為重要的兩點是團隊意識和防線左移。

例如患者出現心跳驟停的緊急事件，除了立即心肺復蘇外，很重要的是召喚團隊。“初級的心肺復蘇和高級的心肺復蘇搶救成功率是完全不一樣的，我們需要的不是一個人傻按，而是一個團隊去處理，建立動靜脈通路、給藥、做呼吸、除顫準備、血氣分析等等，成熟的有經驗的團隊能夠大大的增加患者復蘇的幾率”。

“防線左移”這個詞兒是程亮在駕校學到的，和醫療有什么關系呢？

在患者沒有出現嚴重問題甚至循環崩潰之前，能夠提前發現端倪并給予處置是最關鍵的。防線的左移能避免使患者和病情處于危險的境地，最大限度的確保患者的安全，“與其跟死神搶人，不如讓患者避免同死神見面。”程亮認為高質量的管理使患者安全、平穩度過危險期更有意義。同時也能夠大大降低患者的花費。這就是有經驗的醫生和護士所能夠體現價值的地方。

一邊積累臨床經驗，一邊學習，程亮不斷夯實著自己的基礎。2003年碩士畢業同年，程亮接手科室心臟移植工作，開始快速提升自己的能力。

沒日沒夜的守患者

程亮認為，心外科醫生的提升，手術水平有天賦和技巧因素在內，但總體是能夠通過訓練逐步提升的。但手術只能解決一部分問題，更重要的在于對患者的管理。手術做得很好，但是患者還是沒了，為什么？

人體是需要血液循環才能保證存活的，心臟一旦無法工作，直接威脅生命。所以直到1952年體外循環技術的出現，才有了全世界首例心臟直視手術，術中需要通過體外循環維持機體灌注，同時低溫、心臟停搏打開進行手術。即便經過幾十年的發展，現在的心臟外科手術仍然是高科技含量、高風險的治療方式，因為心臟是個很容易受到騷擾的器官。心臟外科醫生都是“提心吊膽”的在工作，隨時隨地都會擔心患者出現問題。

“醫生的治療是根據檢查、經驗、數據的一個綜合判斷，這個判斷有可能不對。如果不對，醫生查看患者后離開，等發現問題再來看時，患者病情往往會有大的變化，甚至是急轉直下。如果就守在床邊，患者病情的變化能實時觀察，比較治療預期和患者恢復的差異，隨時反思、調整治療。”程亮那個時候管理心臟移植患者，戲稱“守月子”，至少一個月，天天守在患者床前。

“有一次做心臟移植，我到科里守患者，穿著短袖來的，一個多月后邁出科室的大門，外邊風雨交加，別人毛衣都穿上了！我哆哆嗦嗦回的宿舍。”談起自己守患者的事情，程亮笑道。

行百里者半九十！剩下的路，醫生每多邁一步、多走一米，對于患者來講都可能是生死分定！程亮心無旁騖的守在患者床前，仔細觀察病情，反復思考求證治療，幾年時間下來，積累了大量患者管理的經驗，在這條路上不斷前行。

欲窮千里目 更上一層樓

2011年，程亮公派前往德國柏林心臟中心學習機械輔助技術，即人工心臟。從德國回來后，程亮經過充分的前期準備，2015年科室正式開展機械輔助技術。

心臟外科的手術，相當于在車輛行駛的同時修理發動機，要確保人體循環系統在手術期間平穩運行。“國外學習，包括之后幾年對機械輔助技術開展的準備，其實都是一個再學習，再認識的過程。”程亮對整個心臟循環的理解和認知又上了一個全新的臺階。

“原來認為心臟只要泵好血就行了，但是之后幾年的重新學習，認識到循環應包括兩部分。一部分是大循環，即心臟泵血，還有一部分就是微循環，是機體組織末梢對氧的利用。”程亮認為需要去明確的量化評價其中的因素。

第一，心臟泵多少血合適，血多血少會有什么問題？

第二，心臟泵血之后，起到多大作用，氧供量如何？進入微循環后，機體組織利用氧之后產生氧耗量，氧供量和氧耗量之間的關系是什么？二氧化碳的產生量是什么？心臟做功時，泵同樣的血，心臟能量消耗是否一樣？能耗的高低會對心臟遠期造成什么影響？

如何把握？需要去采集和分析數據，進行具體量化。過去我們是定性，現在我們通過定量的方法能夠更準確的評價病情，更精確的指導我們的治療方案。

程亮通過查閱文獻，結合多年治療心衰的臨床經驗，提出了心衰治療過程中心肌能量耗竭理論和減負荷治療概念，并設計了室壁張力能耗的超聲評價方法，與傳統的心功能分級分期評價，6分鐘步行實驗、峰氧耗量評價相結合，更精準的量化心臟狀態和可恢復性。

2017年，程亮接診過一位27歲的陜北小伙，20多歲以后就開始有問題。活動不行，稍微一動就特別累；睡眠時由于心臟體積太大，每次收縮時，感覺整個人都在跳，后來甚至感覺連床都在跳。通過檢查發現主動脈瓣不全引起的大量血液反流導致的心衰。心臟如同牛心大小，舒張末容積是正常人的6倍，而射血分值只有21%，遠低于安全閾值。接診后通過相應的檢查，程亮用量化數據衡量，計算出患者左室室壁張力和左室收縮能耗是常人10倍，長期的心肌能量耗竭，導致心功能衰竭日漸嚴重。

在治療的選擇上，這例患者符合所有的心臟移植手術的指征，應該選擇移植手術嗎？“移植對于心衰終末期的患者來說是有效的辦法，優點是活動能力不受限，但缺點是感染、排斥等后期風險增加，醫生一定要判斷患者到底是不是終末期。癥狀反復發作并不是衡量終末期的標準，決定因素是明確患者心臟的可恢復性”。程亮根據測算量化的數據，提出了預測通過瓣膜置換手術消除超大量返流后，心臟室壁張力降低到正常水平大概1.2—2.5倍，能耗降低至正常的1.8倍，射血分值也會在可接受范圍內。

根據前期的工作基礎，就有了心臟移植或主動脈瓣膜置換兩種選擇。程亮同患者家屬溝通，詳細解釋了病情發生發展的原因，預計手術方式的選擇，兩種方案的風險以及遠期管理，應急預案等，并最終征得家屬同意后選擇了機械輔助下的瓣膜置換手術，手術關順利通過，機械輔助關順利通過，康復關順利通過，出院后定期的隨訪和連續的心衰藥物方案順利執行，患者恢復良好，出院后生活狀態正常。在全國的器官移植年會上，程亮匯報了病例并分享了自己的經驗，“心臟的可恢復性的評價是最重要的”，程亮是這么說的。

還有一位慢性心衰的患者，經過多家醫院很多治療，癥狀仍然反復發作，心臟也越來越差，當地醫院建議只有心臟移植一條路了，找到程亮這后通過量化評價的方法，提示患者用藥方案還有改進的余地，通過調整用藥方案，經過一段時間的治療后，嚴格的隨訪也觀察到心肌的張力和能耗逐步恢復，患者自覺狀態越來越好。半年后程亮告訴患者“你的心臟日常生活夠用了，不需要做心臟移植手術了”。通過專業知識給患者把關、不給患者增加額外的負擔、解決患者的問題——程亮認為這是醫生價值的最好體現。

三分治療 七分管理

“心衰患者需要長期穩定的治療，期間患者大部分的時間是在家中完成，而不是在醫院度過，因此自我管理非常重要。”程亮強調。做好自我管理能夠延緩病情發展，降低住院率和突發事件發生，讓患者狀態穩定。這是所能達到的最好狀態，也是絕大多數心衰患者的治療目標。

在醫院老老實實接受治療，回家就“放飛自我”的情況在程亮管理的患者中不在少數。血壓、心率、體重這些數據，患者返家后不反饋，程亮就微信，電話輪番轟炸，催著患者堅持測量。“既然接手患者，就要保證治療的連續性，一定要讓他們認識到日常管理的重要性。”程亮成了一個經常“絮叨”患者的醫生。

心臟疾病不能在早期有效發現，很多心衰患者真正發病的時候，不是說心臟出了問題，而是心臟已經撐不住了。程亮會和患者溝通的更加深入，讓他知道疾病的嚴重程度。

全盤考慮治療和應對風險預案、充分尊重患者的選擇權，程亮一直選擇和患者成為戰友，去共同對抗疾病，這也是他處理醫患關系的態度，得到了多數患者和家屬的認可。

心衰疾病的未來往何處去

程亮指出，心衰實際上是一個很大的范疇，從治療的角度上往往分為四期。從存在心衰的誘因到心臟形態結構的改變，再到出現了心衰的癥狀，甚至循環難以維持的階段，大部分的患者都是到了C期出現了心衰癥狀才就診，而且很多對于心衰的認識不足，意識不到嚴重性而導致“醫從性”差，沒有嚴格的管理將來預后會帶來嚴重的危害，防微杜漸是重中之重，因此目前已經在做的心衰患者居家日常管理，程亮認為要長期堅持并且要做的更好才行。

另外在心衰治療方面，程亮也有自己的思考。上世紀90年代開始，隨著對心衰認識的深入，治療逐漸從強心利尿過渡到神經內分泌治療。經歷近30年發展，神經內分泌治療已經相對成熟，但還是有一些病人治不好，有一些新問題解決不了。近年來心臟減負荷治療逐漸被認識并得到重視，通過分析心臟能量代謝，如何量化評價這部分能耗，去降低能耗。能夠使更多的患者得到獲益。

成為一名優秀的心臟外科醫生，程亮認為理論基礎扎實、手術技術精湛、整體醫療理念、缺一不可，更為重要的是貫穿始終的責任心。

通往天堂的路上，醫生的工作就是避免有人插隊，為每一名患者負責。